手足口病的診斷和治療
來源：鄭州陽城醫(yī)院 上傳時間：2022-04-04 瀏覽次數：644次
手足口病（HFMD）是一種由腸道病毒感染引起的傳染病，多發(fā)生于５歲以下兒童，常見于嬰幼兒。手足口病在夏秋季節(jié)多見，常出現(xiàn)暴發(fā)和流行，屬于我國法定報告管理的丙類傳染病。多數患兒僅表現(xiàn)為發(fā)熱或口腔、手、足、臀部有皰疹或斑丘疹等，一兩周內可自愈；少數患兒病情較重，可出現(xiàn)心肌炎、腦膜炎等并發(fā)癥，嚴重時可導致死亡，其中神經源性肺水腫和循環(huán)衰竭是重癥手足口病患兒的主要死亡原因。多種病毒可引發(fā)手足口病，早期主要以柯薩奇A組16型（CVA16）和腸道病毒71（EV71）型為主，近年來出現(xiàn)了CVA6、CVA10等新的病原體，并且有增加趨勢。
手足口病的流行病學及發(fā)病機制
人是腸道病毒唯一的宿主。因此，手足口病的傳染源為患者和隱性感染者。腸道病毒適合在濕熱的環(huán)境下生存，導致手足口病的隱性感染率高，可通過感染者的咽喉部分泌物、唾液、糞便及皰疹液等傳播，通過密切接觸、呼吸道飛沫傳播等方式引起感染。
EV71和CVA16等腸道病毒感染人體后，與咽喉部或腸道上皮細胞的病毒受體相結合，經過細胞的內吞作用進入細胞，通過細胞內脫衣殼、轉錄、組裝等方式形成病毒顆粒，進一步擴散到皮膚、黏膜、神經系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等，引起相應組織器官的一系列炎癥反應。少數患者因神經系統(tǒng)受累，導致血管舒縮功能紊亂及大量炎性介質釋放，引起循環(huán)衰竭。
手足口病的臨床特點及診斷
一、手足口病的臨床分期及分型
對于手足口病，根據其發(fā)生發(fā)展過程，可分為出疹期、神經系統(tǒng)受累期、心肺功能衰竭前期、心肺功能衰竭期及恢復期。
1.出疹期：主要表現(xiàn)為發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹，典型皮疹表現(xiàn)為斑丘疹、丘疹、皰疹。某些腸道病毒（如CVA6和CVA10）所致皮損嚴重，皮疹可表現(xiàn)為大皰樣改變，伴疼痛及癢感。部分病例可伴咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。
2.神經系統(tǒng)受累期：在病程1天~5天內，少數病例可出現(xiàn)中樞神經系統(tǒng)損害，表現(xiàn)為精神差、嗜睡、頭痛、嘔吐、易驚、煩躁、肢體抖動、肌無力、抽搐、頸項強直等，部分病例有眼球震顫、共濟失調等表現(xiàn)。
3.心肺功能衰竭前期：多發(fā)生在病程5天內，表現(xiàn)為心率和呼吸增快、出冷汗、四肢末梢發(fā)涼、皮膚發(fā)花、血壓升高。
4.心肺功能衰竭期：部分患兒迅速出現(xiàn)心動過速（個別患兒出現(xiàn)心動過緩）、呼吸急促、口唇發(fā)紺、咯粉紅色泡沫痰（或血性液體）、血壓降低或休克。亦有病例以嚴重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，臨床上可見抽搐、嚴重意識障礙等。
5.恢復期：患兒的體溫逐漸恢復正常，神經系統(tǒng)受累癥狀逐漸消失和心肺功能逐漸恢復，少數可有神經系統(tǒng)后遺癥。部分手足口病患者在發(fā)病后2周~4周有脫甲的癥狀，不過愈后一兩個月會長出新甲。
對于手足口病，根據病情的輕重程度，可分為普通型病例、重癥病例（分為重型病例和危重型病例）。絕大多數病例在出疹期可痊愈，屬于手足口病普通型；當出現(xiàn)神經系統(tǒng)受累時，屬于手足口病重型病例；若患兒病情進展迅速，進入心肺功能衰竭前期或心肺功能衰竭期，則屬于手足口病危重型病例，病死率較高。
輔助檢查
1.血常規(guī)：大多數患兒白細胞計數正�；蚪档停l(fā)細菌感染或病情危重患兒白細胞計數可明顯升高。
2.血生化檢查：輕癥病例血生化檢查結果無明顯異常，部分病例谷丙轉氨酶（ALT）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等升高。
3.血氣分析：有呼吸系統(tǒng)異常。血氣分析檢查結果提示，患兒有動脈血氧分壓、血氧飽和度下降，二氧化碳分壓升高，酸中毒。
4.腦脊液檢查：患兒神經系統(tǒng)受累時，腦脊液符合病毒性腦膜炎和/或腦炎改變，表現(xiàn)為外觀清亮，壓力增高，白細胞計數增多，以單核細胞為主（早期以多核細胞升高為主），蛋白正常或輕度增多，糖和氯化物正常。
5.病原學檢查：糞便及咽、氣道分泌物可分離出EV71等腸道病毒，急性期與恢復期血清CVA16、EV71等可引起手足口病的腸道病毒中和抗體>4倍的升高。
6.胸部X線檢查：呼吸系統(tǒng)受累時可見網格狀、斑片狀陰影。
7.腦電圖：神經系統(tǒng)受累時可表現(xiàn)為彌漫性慢波或棘（尖）慢波。
8.顱腦CT或磁共振檢查：有神經系統(tǒng)病變時，可有腦干、脊髓灰質損害等異常改變。顱腦CT檢查可用于鑒別顱內出血、腦疝、顱內占位等病變。神經系統(tǒng)受累者的磁共振檢查結果會提示異常改變，并發(fā)腦干腦炎者可表現(xiàn)為腦橋、延髓及中腦的斑點狀或斑片狀長T1長T2信號。并發(fā)急性弛緩性麻痹者可顯示受累節(jié)段脊髓前角區(qū)的斑點狀對稱或不對稱的長T1長T2信號。
9.心電圖：多無異常改變，少數患兒可見竇性心動過速或過緩、Q-T間期（心室除極開始至心室復極結束的總時間）延長、ST-T改變（心肌缺血的重要參考指標）等。
臨床診斷
在流行季節(jié)發(fā)病的學齡前兒童，發(fā)熱伴有手、足、口、臀部皮疹，可診斷為手足口病。部分患兒無發(fā)熱，極少數患兒皮疹不典型。具有下列之一者也可確診為手足口�。篊VA16、EV71等腸道病毒特異性核酸檢測陽性；分離出可引起手足口病的腸道病毒；急性期血清相關病毒IgM（免疫球蛋白M）抗體陽性；恢復期血清CVA16、EV71等可引起手足口病的腸道病毒中和抗體比急性期有4倍以上的升高。
手足口病的治療
手足口病患者絕大多數可自愈，目前尚無特效抗病毒藥物，以支持療法為主。做好隔離措施，避免交叉感染；高熱時應及時采取退熱措施；并發(fā)細菌感染時進行抗感染治療，如果存在咳嗽、流涕等伴隨癥狀，適當增加對癥治療藥物；患兒食欲下降，因口腔皰疹疼痛拒食時，應及時補液，避免脫水、電解質紊亂等。
重癥病例的早期識別
年齡3歲以下、病程3天以內和EV71病毒感染為重癥高危因素。當患兒出現(xiàn)持續(xù)高熱，體溫大于39攝氏度，常規(guī)退熱效果不佳；有精神萎靡、頭痛、眼球震顫或上翻、嘔吐、易驚、肢體抖動、吸吮無力、站立不穩(wěn)等神經系統(tǒng)受累表現(xiàn)；出現(xiàn)呼吸增快、減慢或節(jié)律不整齊，安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30次/分～40次/分；心率增快（＞160次/分）、出冷汗、四肢末梢發(fā)涼、皮膚發(fā)花、血壓升高、毛細血管再充盈時間延長（＞2秒）；外周血白細胞計數≥15×109/升，排除其他感染因素；血糖＞8.3毫摩爾/升，血乳酸≥2.0毫摩爾/升，均提示患兒已出現(xiàn)神經系統(tǒng)受累，呼吸、循環(huán)功能障礙。
重癥病例的治療
1.液體療法。重癥病例可出現(xiàn)腦水腫、肺水腫及心肺功能衰竭，應嚴格控制液體入量，給予生理需要量6080毫升/（千克·天）~80毫升/（千克·天），勻速給予，維持血壓穩(wěn)定。休克病例在應用血管活性藥物的同時，進行液體復蘇，此后酌情補液，避免短期內大量擴容。必要時給予膠體液（如白蛋白或血漿）輸注。
2.患兒神經系統(tǒng)受累時，給予鎮(zhèn)靜、止驚，密切監(jiān)護患兒的病情變化�？刂骑B內高壓，限制入量，20%甘露醇0.25克（千克·次）~1.0克/（千克·次），1次/4小時~1次/8小時，20分鐘~30分鐘快速靜脈注射，必要時加用呋塞米。酌情應用糖皮質激素、免疫球蛋白治療。
3.呼吸系統(tǒng)受累時，吸氧，保持呼吸道通暢，有以下表現(xiàn)之一可給予氣管插管機械通氣：（1）呼吸急促、減慢或節(jié)律改變；（2）氣道分泌物呈淡紅色或血性；（3）短期內肺部出現(xiàn)濕性啰音；（4）胸部X線檢查結果提示肺部明顯滲出性病變；（5）脈搏血氧飽和度或動脈血氧分壓下降；（6）面色蒼白、發(fā)紺、皮溫低、皮膚發(fā)花、血壓下降；（7）頻繁抽搐或昏迷。在機械通氣過程中，要避免頻繁、長時間吸痰造成的氣道壓力降低，要保持氣道通暢，防止血凝塊堵塞氣管導管。如果患者自主呼吸恢復正常，咳嗽反射良好，其他指標好轉，可以開始做撤機評估；如果血氣分析結果提示好轉，胸片檢查結果提示肺部滲出與肺水腫好轉，患兒意識狀態(tài)好轉，在循環(huán)穩(wěn)定時可以撤機。
4.血管活性藥物�；純河醒h(huán)障礙時，根據血壓的變化使用米力農、多巴胺、酚妥拉明等藥物，維持血壓穩(wěn)定。
5.其他。對危重患兒可開展床旁連續(xù)性血液凈化治療。血液凈化治療有助于降低“兒茶酚胺風暴”，減輕炎癥反應，協(xié)助液體平衡和替代腎功能等；體外膜肺氧合（ECMO）、體外左心支持（ECLVS）或ECMO+左心減壓等體外生命支持適用于常規(guī)治療無效的并發(fā)心肺功能衰竭的危重型患兒，其中“ECMO+左心減壓”適用于并發(fā)嚴重肺水腫和左心衰竭的重癥患兒。
手足口病的預防
一般預防
腸道病毒感染嚴重影響兒童的健康。手足口病的病毒類型在逐漸發(fā)生變化，加上臨床上缺乏手足口病的特效治療藥物。因此，在手足口病流行季節(jié)，父母在照顧孩子時，一定要注意個人衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生及環(huán)境衛(wèi)生，盡量避免帶孩子到人群聚集、空氣流通差的公共場所，引導孩子勤洗手、勤換衣，盡量避免接觸手足口病患者，減少傳播風險。一旦發(fā)現(xiàn)孩子出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹等癥狀，父母應立即帶孩子到正規(guī)的醫(yī)療機構就診。
疫苗接種
疫苗接種可顯著降低手足口病患者的發(fā)病率和死亡率，是預防病毒感染最有效的手段。近年來，CVA16和EV71是手足口病主要的流行病毒類型，其中EV71是神經毒性最大的病毒類型。我國自主研發(fā)的EV71型滅活疫苗已經上市。EV71型滅活疫苗可以用于6月齡~5歲兒童預防EV71感染所致的手足口病，基礎免疫程序為2劑次，間隔1個月，鼓勵在12月齡前完成接種。
總之，做好疾病預防工作，可以在一定程度上杜絕傳染源，切斷傳播途徑，保護易感人群，對控制疾病的流行有重要意義。
（作者供職于河南省兒童醫(yī)院）
來源：醫(yī)藥衛(wèi)生報